La consultation

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Antécédents médicaux

Soufrez-vous d’une maladie ? :

Oui

non

Si oui, laquelle ?

Prenez vous des medicaments ?

Oui

non

Si oui, lesquels ?

Etes-vous allergique à un médicament ?

Oui

non

Si oui, laquelle ?

Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ?

Oui

non

Si oui, depuis combien d’années ?

Avez-vous arrêté de fumer ?

Oui

non

Si oui, depuis quand ?

Consommez-vous de l'alcool ?

Oui

non

Si oui, à quelle fréquence ?

Antécédents chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

non

Si oui, laquelle ?

Afin de mieux vous répondre, veuillez remplir les différents formulaires de la demande de consultation.

Votre demande d’intervention

1^er de traitement :

Lifting du visage Rhinoplastie Blépharoplastie Otoplastie Greffe des cheveux Génioplastie Injection Botox,Acide Hyaluroniqu Augmentation mammaire Réduction mammaire Lifting des seins Liposuccion Abdominoplastie Prothèses des mollets Prothèses des pectoraux Prothèses des fesses Lifting des bras Lifting des cuisses Cicatrices Autres

Autres traitements :

Période d'intervention desirée :

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Vol et Séjour

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Heure d'Arrivée :

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-- 00 15 30 45

Numéro du Vol d'Arrivée :

Aéroport d'Arrivée :

Date de Retour (jj-mm-yyyy) :

Heure de Départ :

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-- 00 15 30 45

Numéro du Vol de Retour :

Accompagné :

Oui

non

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